ホーム > 和歌山県 湯浅町 > ふるさと納税お申込みフォーム

和歌山県 湯浅町ふるさと納税お申込みフォーム

①申込者情報

【個人情報の取り扱いについて】
お寄せいただいた個人情報は、寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。

【お礼の品について】
・同一自治体内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。あらかじめご了承ください。
・お申込みいただける寄附回数に制限はございません。
・何度寄附をいただいても、その都度寄附金額に応じたお礼の品を贈呈します。

【寄附金受領証明書について】
・寄附金受領証明書は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
・寄附金受領証明書の再発行は対応できかねますのでご注意ください。


お名前
フリガナ
住所
-


電話番号
--
FAX番号
--
メールアドレス

※携帯キャリアドメイン(●●@docomo.ne.jp、●●@i.softbank.jp、●●@au.com 等)など、迷惑メールの対策などで、ドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@furusato-osamu.jp」を受信設定いただくか、他のメールアドレスのご使用をおすすめ致します。

②寄附情報

寄附金額
寄附金の使途

入力不要

イベント名

入力不要

使途
寄附方法
寄附者名・金額の掲載
 

※「希望する」を選択した場合、自治体ホームページ等で掲載する場合がございます。


※払込取扱票(郵便局専用)を希望される場合は、お申込み後1週間程度でお届けします。
※手数料はかかりません。

③お礼品選択

お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数の特典・コースを最大5品まで組み合わせることができます。

(例)寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ
     寄附金額30,000円以上で…20,000円コース×1つ+10,000円コース×1つ
     寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ + 20,000円コース×1つ


お礼品の希望
 
お礼品を複数口
同時決済することを了承
(寄附金額の超過を認める)
 

お礼品①

お礼品②

お礼品③

お礼品④

お礼品⑤

お礼品⑥

お礼品⑦


※寄附金が10,000円未満の方は、お礼品の希望【希望しない】を選択ください。
※ご入金確認後発送準備が整い次第、順次配送させていただきます。 (一部、季節商品を除く)
※日時指定は出来ませんので、ご了承ください。
※お申し込み後のお礼の品の変更は受けかねますので、ご了承ください。
※長期不在等によりお礼の品をお受取りできなかった場合、再発送はできません。あらかじめご了承ください。

④お礼品の配達先情報 ※必ずご記入ください。

●お礼品の配達先を申込者情報と同じにする場合は、こちらにチェックを入れてください。

お名前
フリガナ
住所
-


電話番号
--

⑤受領書・ワンストップ特例申請書等の配達先情報 ※必ずご記入ください。

●受領書・ワンストップ特例申請書等の書類のお届け先を申込者情報と同じにする場合は、こちらにチェックを入れてください。
※お礼品の配達先を指定するものではありませんので、ご注意ください


お名前
フリガナ
住所
-


ワンストップ特例制度について

●ワンストップ特例申請書をご要望の方は、こちらにチェックを入れてください。
ワンストップ特例制度について詳しくはこちら

申請書の要望
性別
 
生年月日

⑥その他

備考欄
応援メッセージ
応援メッセージの掲載
 

※「希望する」を選択した場合、自治体ホームページ等で掲載する場合がございます。

利用規約個人情報保護方針に同意して、ふるさと納税のお申込みをお願いします。
※同意した場合はチェックを入れてください。

よくある質問 自治体の皆様へ
ページトップ
よくある質問 スマートフォン